Si está disponible, la terapia de reemplazo enzimático (TRE) es el primer paso hacia resultados óptimos

La evidencia clínica obtenida a partir de estudios realizados en hermanos sugiere que la intervención a tiempo ofrece múltiples oportunidades para mejorar los resultados en pacientes a través de un tratamiento específico de la enfermedad y el inicio temprano de TRE, si se encuentra disponible.^1-6

Se ha demostrado que la TRE, independientemente del momento del inicio, mejora los parámetros clínicos claves, tales como mediciones pulmonares y de resistencia, que son críticas para la calidad de vida, el mantenimiento de la ambulación y las actividades de la vida diaria.^7,8

Actualmente la TRE está disponible en muchos países para el tratamiento de pacientes con mucopolisacaridosis (MPS) I, II, IVA y VI.^8,9
Los ensayos clínicos que investigan la factibilidad y potenciales beneficios de TRE en otras enfermedades MPS están en curso.
Si se encuentra disponible, la infusión domiciliaria de TRE es una consideración clínica importante.^10,12

En caso de estar disponible, las guías de manejo las revisiones de expertos sobre las enfermedades MPS indican comenzar con TRE tan pronto como se confirme el diagnóstico.^6,8,13

Conozca más acerca de TRE

Atención de por vida en la nueva era de MPS

La nueva era de cuidado de enfermedades genéticas, complejas y progresivas, tales como las mucopolisacaridosis (MPS), depende de la coordinación eficiente del equipo de salud de cada paciente a través de un hogar médico.¹

Normalmente los genetistas y/o especialistas en metabolismo se encuentran en el centro del hogar médico y ayudan a coordinar la atención multidisciplinaria y un plan de tratamiento personalizado.^2,3

Los neurólogos tienen un rol fundamental en la atención coordinada multidisciplinaria. El compromiso cerebral y espinal son algunas de las principales características de la enfermedad, y algunas manifestaciones pueden ser tratadas con una intervención quirúrgica.^3‐6

Los signos y síntomas pueden variar ampliamente en cuanto a la frecuencia y progresión de la enfermedad en todos los subtipos MPS, dentro del mismo subtipo, es por eso que la evaluación neurológica continua es un componente clave del tratamiento efectivo de estos pacientes.^3‐6

En los pacientes con enfermedades MPS, los beneficios de la atención coordinada pueden mejorar muchos aspectos de la visión del paciente —y de sus familias—a largo plazo.^2,4

Muchos tipos de MPS cuentan con guías de manejo disponibles y recomendaciones consensuadas específicas de la especialidad con respecto a la atención de por vida de MPS. Generalmente, guías recomiendan^2,4:

Evaluaciones basales exhaustivas (ej. evaluaciones específicas de la especialidad, desempeño funcional y carga de la enfermedad) realizadas por especialistas apropiados
Intervalos regulares y definidos de monitoreo para evaluar la progresión de la enfermedad multisistémica

Para los neurólogos que tratan pacientes con MPS, el conocimiento del compromiso neurológico exacto asociado con el subtipo MPS específico del paciente puede orientar los enfoques de tratamiento adecuados.²

En algunos subtipos de MPS, por ejemplo, la deficiencia enzimática lleva a la acumulación directa de sustratos lisosomales dentro de los sistemas neurales centrales y periféricos.⁶
Dependiendo del subtipo, la discapacidad intelectual puede o no ser un factor.
Para algunos subtipos, el compromiso del sistema nervioso central es causado principalmente por la subluxación de la columna cervical y la compresión medular.⁶
Los efectos neurológicos también pueden ser secundarios a otros síntomas de la enfermedad.⁶

A continuación se describen las características neurológicas comunes de MPS por subtipo.

Conozca más sobre los tipos específicos de MPS

Las revisiones de expertos y las guías de tratamiento describen los objetivos, así como programas de evaluación

Existe una cantidad de revisiones de expertos que establecen las últimas prácticas para la evaluación y el monitoreo de anomalías cerebrales y espinales en pacientes con MPS.^3-5,8 Para muchas subtipos de MPS también existen guías de tratamiento y recomendaciones consensuadas específicas de neurología con respecto a la atención crónica.^3,7,9

Conozca las guías de manejo del aspect neurológico

Estas revisiones y guías incluyen las siguientes recomendaciones generales:

Una evaluación neurológica basal exhaustiva
Monitoreos a intervalos regulares y definidos para evaluar la progresión de la enfermedad neurológica

Los objetivos de estas evaluaciones neurológicas en pacientes con MPS incluyen lo siguiente^4,5,8:

Identificar existencia de compresión de médula espinal tratable
Estratificar el riesgo de patología en la médula espinal antes de la pérdida permanente de función
Colaborar en el planeamiento quirúrgico
Evaluar la eficacia del tratamiento quirúrgico y médico
Monitorear y evaluar la progresión de la enfermedad

A modo de ejemplo, las tablas a continuación describen los programas sugeridos para la evaluación neurológica general y específicamente espinal de los pacientes con Morquio A (MPS IVA), un subtipo MPS con anomalías espinales predominantes.

A pesar de que estas tablas describen un ejemplo de programas de monitoreo, la frecuencia de las evaluaciones varía entre los distintos subtipos de MPS. Para los pacientes con enfermedades MPS asociadas principalmente con complicaciones neurodegenerativas y cognitivas (ej. MPS I, II, III), los lineamientos de tratamiento establecen evaluaciones neurológica, psquiátricas y del comportamiento adicionales en forma regular.^7,10

Existen varias modalidades de evaluación disponibles

Como se explicó anteriormente, además de las imágenes cerebrales y espinales, existen pilares fundamentales de evaluación neurológica en pacientes con MPS.^3,5,8

Las metodologías de imágenes (radiografía simple, MRI, CT) son particularmente valiosas para identificar y monitorear las anomalías neurológicas en estos pacientes.⁵
La selección de la modalidad de imagen apropiada para la evaluación de anormalidades espinales debe estar basada en las fortalezas y limitaciones de cada modalidad tal como se detalla a continuación.⁵
Generalmente, MRI es la modalidad de imagen preferida.^4,5

Adaptado de Solanki 2013.

A continuación se describen los hallazgos cerebrales y espinales comunes de MRI de acuerdo con el subtipo MPS.

La evaluación espinal es imprescindible

Las imágenes espinales, tanto iniciales como constantes, son críticas para los pacientes con MPS, ya que las anormalidades espinales representan una gran proporción de las manifestaciones neurológicas y pueden llevar a la paraplejía, cuadriplejía, y muerte.⁴ Especialmente en Morquio A y MPS VI, las anomalías espinales son algunas de las características con mayor predominancia en la enfermedad neurológica y frecuentemente requieren intervención quirúrgica.^4-6

La evaluación minuciosa del riesgo y la estratificación de anomalías espinales en MPS generalmente consisten en⁵:

Imágenes sistemáticas y minuciosas lumbares a través de imágenes de inestabilidad obtenidas por CT
Imágenes de la médula espinal obtenidas MRI
Evaluación fisiológica y cínica

Las características de MRI más comúnmente asociadas con MPS incluyen estas anomalías de vértebra/disco y anomalías de la unión craneocervical⁴:

Estenosis espinal
Mielopatía compresiva
Displasia odontoide
Displasia odontoide
Engrosamiento dural

Las imágenes cerebrales también son críticas

Las imágenes cerebrales obtenidas por MRI son otro componente clave en la evaluación inicial y en el monitoreo continuo del paciente. La mayoría de los subtipos MPS (I, II, III, VII) están asociados con anomalías MRI consistentes con una etiología neurológica progresiva y primaria.^4,8

En pacientes con enfermedades MPS con progresión neurológica primaria, las características a continuación son los hallazgos de MRI más comunes en el cerebro^4,6:

Anomalías de intensidad de señal de materia blanca y gris
Lesiones quistícas que se corresponden con un agrandamiento de los espacios perivasculares Virchow-Robin
Hidrocefalia
Agrandamiento ventricular
Agrandamiento de espacios subaracnoides
Atrofia cerebral
Fosa posterior anormal

Cabe destacar que una característica MRI singular descripta en pacientes con enfermedades MPS con progresión neurológica primaria es la apariencia ‘‘panal de abejas” de los ganglios basales y el tálamo.⁴ En varios informes de casos de enfermedades MPS se han descripto otras características de MRI, aunque éstas se observan con una frecuencia mucho menor.

Los sistemas de clasificación MRI ayudan a estandarizar el monitoreo y la evaluación de pacientes con MPS

Los sistemas de clasificación MRI existentes tanto para la enfermedad de médula espinal como para el cerebro en MPS están diseñados para estandarizar los procedimientos para la evaluación y monitoreo de las alteraciones neurológicas obtenidas por imágenes en pacientes con MPS, para poder ofrecer un tratamiento adecuado antes de que se produzca un daño irreversible. Estos sistemas de clasificación se detallan en las tablas a continuación.⁸

La frecuencia de las evaluaciones y participación de especialistas específicos varía según los distintos tipos de MPS. En pacientes con enfermedades MPS asociadas con complicaciones primarias neurodegenerativas y cognitivas, tales como MPS I, II, y III, se recomiendan evaluaciones psiquiátricas y de comportamiento neurológico adicionales.^4-6

Además de las evaluaciones específicas de la especialidad que deben realizarse para favorecer resultados positivos a largo plazo en pacientes con MPS, el médico coordinador, normalmente el genetista y/o especialista en metabolismo, puede realizar algunas acciones importantes con relación a la salud en general. Su rol en educar a otros profesionales de la salud (ej. dentistas, fisioterapeutas, pediatras, médicos de familia), a las familias sobre la enfermedad y las estrategias generales de cuidado, es crítico y deben incluir lo siguiente:

Discusión de los riesgos y beneficios de la intervención, precauciones necesarias con tratamientos y evaluaciones³
Consideraciones dentales
- La gran variedad de anomalías craneofaciales y dentales, según el subtipo de MPS, puede o no predisponer a los pacientes a un mayor riesgo de enfermedad dentales¹²
- Monitoreo del desarrollo dental (por lo menos una vez a año), atención odontológica regular para prevenir caries y desgaste dentario³
Las intervenciones de salud general, que pueden incluir terapias de soporte como por ejemplo, vacunas contra la influenza y el neumococo, broncodilatadores, y un tratamiento agresivo e inmediato de las infecciones respiratorias superiores³

Tanto las evaluaciones específicas de la enfermedad como los exámenes físicos e intervenciones generales de salud deben seguir los lineamientos recomendados, que pueden variar según el subtipo de MPS.

Conozca más sobre los tipos específicos de MPS

La continuidad de atención en adultos optimiza los resultados a largo plazo

Los avances en el tratamiento de enfermedades MPS favorecen los resultados a largo plazo en pacientes, por lo que se necesitan nuevos enfoques de atención de por vida.

Con el paso de los años, algunos pacientes aprenden a manejar su propio salud, y esto hace que la transición del cuidado del médico al escenario adulto sea crítica.³Los médicos deben asegurar lo siguiente:

Evaluaciones tempranas y continuas de un equipo de atención coordinado para evaluar la progresión de la enfermedad en todos los sistemas corporales⁷
Mantenimiento y evaluación de la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria⁷
Estrategias de transición formales, específicas, que incluyen la identificación de especialistas en adultos con experiencia en el manejo de MPS a largo plazo³
Los pacientes no estén perdidos en el seguimiento³

Estimule a los pacientes y a sus familias a participar de las estrategias de transición del centro, que pueden diseñarse a medida para optimizar el plan de atención de cada individuo a largo plazo.²

La transición de la atención pediátrica a la adulta y la atención a largo plazo son áreas fundamentales a tener en cuenta en los planes de atención de pacientes adolescentes y adultos.³ Las consideraciones a largo plazo son mejor abordadas en un centro con amplia experiencia en MPS, y requieren una coordinación minuciosa entre las especialidades.^3,13Las cuestiones a largo plazo incluyen, pero no se limitan a las siguientes:

Mejores prácticas en la transición al cuidado adulto
Consideraciones ginecológicas
- Cuestiones relacionadas con el embarazo y la maternidad
- Uso de TRE durante el embarazo y la lactancia
- Atención del acceso central a largo plazo
- Atención del dolor a largo plazo

La atención a largo plazo de enfermedades MPS—incluyendo evaluaciones continuas y estrategia de transición específica del centro desde la atención pediátrica hasta la adulta— puede llevar a una mejora considerable en la calidad de vida y a un mejor futuro para los pacientes.^3,6,13

El cuidado del paciente quirúrgico requiere un planeamiento coordinado entre las especialidades

Debido a que las manifestaciones clínicas de las mucopolisacaridosis (MPS) son multisistémicas, se requiere un enfoque multidisciplinario, específico del paciente, para reconocer y manejar las complicaciones de manera proactiva. La participación del neurólogo en este proceso es de fundamental importancia ya que el tratamiento quirúrgico de complicaciones espinales (ej, fusión y/o descompresión cervical) es generalmente necesario.¹

Los pacientes con MPS normalmente atraviesan una cantidad de cirugías durante sus vidas. Un estudio de evolución natural que evaluó un cohorte de 325 pacientes con Morquio A (MPS IVA) halló que más del 70% de los pacientes fue sometido por lo menos a una cirugía.²

Los pacientes con MPS tienen una tasa alta de mortalidad perioperatoria debido a múltiples factores, incluyendo la obstrucción de las vías superiores e inferiores, inestabilidad cervical espinal, insuficiencia respiratoria, morbidez cardiovascular, e infecciones frecuentes.^2-4 Por ejemplo, las complicaciones quirúrgicas resultaron en una tasa de mortalidad del 11% en pacientes con Morquio A (n=27).⁵

Es fundamental crear un plan quirúrgico que involucre a un equipo multidisciplinario de especialistas que también tenga experiencia, preferentemente, en el manejo de pacientes con MPS.³

Las especialidades representadas pueden incluir anestesiología, neumonología, neurocirugía, cardiología, otorrinolaringología y radiología.^4,6,7
En las enfermedades MPS con implicancias neurodegenerativas y cognitivas, otras especialidades como psiquiatría y neurología pueden estar involucradas.⁸
Además de las guías de manejo, los especialistas deben consultar lineamientos ortopédicos y quirúrgicos.

La atención neurológica del paciente quirúrgico suele incluir el tratamiento quirúrgico de complicaciones espinales. Los objetivos generales de la cirugía de columna en pacientes con MPS incluyen¹:

Proteger la médula espinal
Aliviar la compresión neural
Eliminar la inestabilidad
Reducir deformidad o mala alineación
Aliviar el dolor

A continuación encontramos otras intervenciones quirúrgicas neurológicas específicas:

Las indicaciones para cirugía de columna incluyen el desarrollo de reflejos anormales y deficiencias neurológicas en el examen neurológico con inestabilidad, o compresión medular con cambio de señal en resonancia magnética (incluso sin síntomas).¹

La evaluación del riesgo quirúrgico y el monitoreo perioperatorio son componentes fundamentales de un plan quirúrgico personalizado, pueden reducir tambíen el riesgo de resultados adversos de la cirugía y de muerte en pacientes con MPS.^1,3,11

Las complicaciones esqueléticas y multisistémicas aumentan el riesgo de morbimortalidad perioperatoria las guías sugieren la combinación de cirugías para reducir el riesgo de múltiples episodios de anestesia. Identifique los riesgos para reducir la posibilidad de complicaciones quirúrgicas en enfermedades MPS.^1,10

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